נימוקי דחייה נפוצים של חברות הביטוח

יש מס׳ נימוקי דחייה נפוצים שחברות הביטוח נעזרות בהן על מנת לדחות תביעות סיעוד.

 ברוב המקרים של תביעות הסיעוד מדובר בדחיות שאינן מוצדקות, ועורך דין שמומחה בביטוחים סיעודיים יידע להגיב לחברת הביטוח עליהן ולהביא לאישור התביעה על אף ניסיון הדחייה הראשוני מחברת הביטוח.

נימוקי הדחייה הנפוצים:

•  המבוטח אינו עונה על ההגדרה של ״מצב סיעודי״

• חריג הקיים בפוליסת הסיעוד

• טענת אי גילוי מצב רפואי קודם 

• מקרה הביטוח אירע בטרם החתימה על פוליסת הסיעוד

“המבוטח אינו עונה על ההגדרה הסיעודית” – מה עושים?

חברות ביטוח מרבות לטעון שהמבוטח לא עומד בהגדרת “מצב סיעודי” לפי הפוליסה.

מאז 2025 ברוב הפוליסות נדרש להוכיח אחד מאלה:

• 4 מתוך 6 פעולות ADL (פעולות יומיומיות), או

• 3 מתוך 6 כאשר אחת מהן היא שליטה על סוגרים, או

• תשישות נפש / ירידה קוגניטיבית משמעותית לפי תנאי הפוליסה.

אם אתם עומדים בתנאים - אבל התביעה נדחתה - לא מוותרים ופונים לייעוץ משפטי.

איך עו״ד סיעוד יכול לעזור?

בחינה מדויקת של נוסח הפוליסה וההתכתבות עם חברת הביטוח.

ריכוז והתאמת מסמכים רפואיים והערכה תפקודית לפי דרישות הפוליסה.

הפניה, בעת הצורך, למומחה רפואי לקבלת חוות דעת תומכת.

ניהול מו״מ או הליך משפטי לשינוי החלטת הדחייה וקבלת מלוא הזכאות.

חריג הקיים בפוליסת הסיעוד

ישנם מס' חריגים בפוליסה אשר במצבים מסוימים פוטרים את חברת הביטוח מתשלום של תגמולי הביטוח למבוטח.

במקרה כזה שזוהי סיבת הדחייה של חברת הביטוח, יש צורך לקרוא את תנאי הפוליסה ולבדוק שוב לעומק את תנאי הפוליסה עליו המבוטח חתום ולהגיב בהתאם.

פעמים רבות זוהי דרך נוספת של חברת הביטוח להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח.

טענת אי גילוי מצב רפואי קודם

פעמים רבות טוענות חברות הביטוח כי המבוטח לא הצהיר על מצבו הרפואי הקודם בעת חתימתו על פוליסת הביטוח, ולטענתה אילו הייתה יודעת חברת הביטוח על מצבו הרפואי הקודם היא לא היתה מאשרת את צירוף המבוטח לפוליסת הסיעוד או לחילופין קובעת פרמיה גבוהה יותר עבורו.

טענת חברת הביטוח במקרה זה היא שהמבוטח הסתיר בכוונת תחילה מידע רפואי שהיה ידוע לו.

במקרים כאלו, עורך דין יכול לטעון כי טרם חתימת פוליסת הביטוח עם המבוטח, הייתה יכולה חברת הביטוח בעצמה יכולה לבדוק את עברו הרפואי של המבוטח, ולכן לא די בכך שהיא מסתמכת על הצהרת הבריאות של המבוטח.

כמו כן, לעיתים הצהרת הבריאות מנוסחת באופן כזה שהמבוטח "נופל בפח" ובמקרה שכזה יש לטעון כי חברת הביטוח הכשילה במכוון את המבוטח. בכל מקרה יש לקרוא בעיון רב את טענת הביטוח ולבחון כל מקרה לגופו.

מקרה הביטוח אירע בטרם החתימה על פוליסת הסיעוד

משמעות טענה זו היא כי המבוטח היה במצב סיעודי עוד לפני חתימתו על פוליסת הביטוח ועל כן הוא אינו זכאי לתשלום על פי הפוליסה.

חברת הביטוח מנסה להישען על כך שאנשים מבוגרים שחותמים על פוליסת ביטוח זקוקים לעזרה בבית ובפעולות אחרות נוספות, גם בטרם הצטרפותם לפוליסת הסיעוד. במצב זה, יש צורך להבחין ולהבהיר לחברת הביטוח כי זהו מצב לגיטימי שאדם מבוגר יזקק לעזרה בביתו וכי אין זה אומר כי המבוטח נמצא במצב סיעודי ועונה על תנאי הפוליסה.